21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是威胁女性生殖健康的第一杀手。全球癌症统计报告显示，2020年全球宫颈癌新发病例约60.4万，死亡人数约34.2万。另有数据显示，中国宫颈癌的发病人数和死亡人数占到了几乎全球的五分之一，平均每5分钟就有1名妇女罹患宫颈癌，每9分钟就有1名妇女死于宫颈癌。
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与居高不下的发病率形成对比的是，我国HPV疫苗接种率并不高，仅为2.24%左右。这也意味着，我国对于宫颈癌预防的认知、管理、普及等方面还存在诸多短板。补齐短板，任重道远。
4月24日至30日是一年一度的“世界免疫周”，为了解国内女性对HPV疫苗的认知、态度和接种习惯，在今年“世界免疫周”来临之际， 21世纪经济报道记者专访了厦门大学公共卫生学院方亚教授，就宫颈癌的有效预防、HPV疫苗规范认知等话题，进行科学权威解答。
厦门大学公共卫生学院方亚教授，受访者供图
《21世纪》：在自费选择疫苗时，有一部分人会认为“疫苗越贵越好”或者是因为怕麻烦而觉得接种的剂次“越少越好”，您怎么看待这些观点？除了这两个因素之外，从经济学的角度来看，公众还可以从哪些方面综合选择适合自己的疫苗？
方亚：可以从三方面维度来看：一是疫苗保护效果。目前已经确定的HPV型别超过了200种，根据致癌性的不同，HPV被分为高危型和低危型。在HPV感染所致的子宫颈癌中，HPV16和HPV18是致癌性最高的两种型别，在中国，84.5%的宫颈鳞癌病例与HPV16、HPV18持续感染有关。接种二价HPV疫苗已经可以预防大多数宫颈癌和癌前病变，防癌是 “够用” 的。无论是何种价数的疫苗，尽早接种才有“价值”。
二是，接种疫苗的等待时间。目前国内HPV疫苗供不应求，接种不同价次疫苗需等待的时间不同，而在等待过程中存在感染HPV病毒的风险，因此疫苗的等待时长也是公众选择疫苗的重要因素。要根据疫苗资源和自身情况灵活选择并尽早接种HPV疫苗，切勿盲目等待高价数疫苗而错过最佳的接种时机贻误预防保护，越早接种、越早受益。
三是，进口或国产的差异。目前国内二价HPV疫苗包括国产和进口两类，二者在疫苗保护效果、价格等方面均有所差别。
《21世纪》：疫苗被称之为一个具有外部性的产品，这也是由于疫苗保护效果不是百分之百，有些人接种了，比如HPV疫苗哪怕接种了还会有发病的可能性，对此方面，您认为，如何综合考虑有效率以及必要性的平衡？
方亚：目前HPV疫苗的有效率较高，研究表明，二价、四价和九价HPV疫苗在完成全程免疫接种后，均可观察到较高的疫苗相关型别抗体转阳率(96%-100%) 和血清学抗体滴度。换言之，二价、四价、九价疫苗预防HPV16/18相关子宫颈癌的效果方面基本相当。此外，应用创新佐剂系统的二价HPV疫苗对其他高危型HPV（HPV31，33，45）也有一定的交叉保护作用。也就是说，二价HPV疫苗已经可以预防大多数宫颈癌及癌前病变，不建议一味追求高价数疫苗，疫苗选择应综合考虑疫苗接种的等待时间、疫苗保护效果、疫苗价格，如等待时间过长，可能导致错过接种疫苗的最佳年龄，且可能在等待过程中有感染HPV的风险，这些都可能导致接种效果降低。
宫颈癌首年例均总成本为58,189-79,567元，随后年年例均总成本为13,025-27,965元，宫颈癌癌前病变的宫颈上皮内瘤变、肛门生殖器疣的治疗成本在6452-3602元之间。通过接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌等疾病，避免了患病为家庭带来的沉重的医疗负担。
另有调查结果显示，近年来，我国女性就业率不断提高，意味着其对家庭经济贡献也在逐渐提高，同时，女性在家庭中仍承担着家庭照料的主要责任。因此，通过接种疫苗降低宫颈癌等疾病的患病率，可以减少额外的家庭照护负担，同时，避免对社会造成负担加重、劳动力减少等不良影响，有利于促进社会健康发展。
《21世纪》：成年人的免疫系统会随着年龄的增长,其功能逐年下降，也可能影响到疫苗保护效力，您是如何看待这个问题？对于HPV疫苗的接种时机如何把握的问题您如何看待？
方亚：多项研究结果表明，小年龄段人群接种HPV疫苗的保护效果高于大年龄组。HPV疫苗接种应在接种年龄范围内尽早接种，中国女性人群HPV感染率较高，随年龄变化呈双峰型分布，第一个感染高峰即在15-24岁，而在HPV感染前接种疫苗的效果更好，因此，HPV疫苗接种应尽早尽小。
《21世纪》：目前已有部分HPV疫苗获批在小年龄女性中使用二剂次程序接种。相较于三剂次，您如何看待针对小年龄女性的二剂次疫苗接种的重要性？您觉得如何体现HPV疫苗接种的“质价比”？
方亚：在小年龄人群中,按照2剂免疫程序完成接种者的长期保护效果非劣于按照3剂程序完成接种。WHO指出，HPV疫苗在暴露于HPV之前接种效果最好，小年龄人群大多尚未开始性行为，因此，小年龄人群接种疫苗的效果最好，同时仅接种两剂次疫苗可以减少成本。对于个人和家庭角度，减少了一次接种疫苗带来的人力、物力、财力成本；对于全社会角度来说，花费较少的成本而获得了更多的健康收益,更具有成本效益。
因此，我们认为是可以体现“质价比”的，因为小年龄段人群接种疫苗可以在减少成本的情况下，获得相同甚至更多的保护效果。
《21世纪》：此前您发表的关于《二价HPV疫苗接种策略的卫生经济学评估：基于动态模型》的论文。从您的研究来看，您觉得二价HPV疫苗的接种相比四价、九价有什么区别？对于大众疫苗选择来看，如何进行最优接种选择？您有怎样的建议？
方亚：二价、四价、九价疫苗在保护范围、保护效果、表达系统、接种方案、接种价格等方面均有差异。一项对中国16-26岁女性接种二价、四价、九价HPV疫苗与不接种疫苗相比的ICER分别为2281.2元/QALY、22878.07元/QALY和45497.56元/QALY，净效益分别为1298.15元、1079.84元和593.57元。
可以看到，接种HPV疫苗所获得的健康获益均大于接种成本，其中，二价疫苗每增加1个质量调整生命年所需要的成本最少，而获得的净货币收益最大，也就是接种后避免患病的成本与接种疫苗的成本之间的差值最大。换言之，相较于高价疫苗，二价HPV疫苗只用不到一半的接种成本，却防护了大部分宫颈癌，是极具成本效益的投入。
大众选择疫苗应综合疫苗效果、疫苗价格、等待时间等多个因素进行考量。应尽量选择等待时间较短的疫苗进行接种，尽早接种疫苗可以产生更优的健康效果，在疫苗余量充足的情况下再进行疫苗类型的选择。
《21世纪》：鉴于HPV疫苗的需求量较大，部分地区部分种类的HPV疫苗有时会出现供不应求的情况。您觉得疫苗等待是否具有一定的必要性？从经济学的角度评估来看，当前的接种需求以及疫苗可选择空间来看，这个等待是否值得？您有怎样的建议？
方亚：HPV疫苗接种应尽早，研究结果表明，小年龄段人群接种HPV疫苗的保护效果高于大年龄段。在等待接种的过程中，接种年龄的增大可能导致保护效果的降低，同时还存在感染HPV病毒的风险，所以应尽早接种疫苗，当疫苗余量充足时再进行疫苗价次、种类的选择。
从卫生经济学角度来看，在全社会的视角下，增加疫苗接种的等待时间会导致宫颈癌等疾病的发病率提高，而保护效果可能降低，从而导致成本效益的降低，因此，应减少疫苗接种的等待时间，适龄人群应尽早接种疫苗。
《21世纪》：请您从疫苗经济学角度评估2057-2060年我国可消除宫颈癌的可行性？从现状来看，想要实现消除宫颈癌的目标，还有哪些急需推动或为之努力的方向？
方亚：有研究通过构建数学模型表明，若从现在开始加大防控投入，优化防控策略，尽可能地提高HPV疫苗覆盖率和宫颈癌筛查率，预计最快到2047年，我国年龄标准化宫颈癌发病率将降至4/10万，即实现WHO消除宫颈癌战略目标，并在未来的80年内为中国减少超过1000亿美元的健康支出，避免750万宫颈癌病例发生和250万宫颈癌患者死亡。
急需推动或为之努力的方向，主要可以从以下6方面着手：一是，提高适龄女性HPV疫苗接种率。政府部门可鼓励有条件的地区先行先试，开展由地方政府主导、针对适龄女孩的HPV疫苗免费接种项目以及更灵活的 HPV疫苗筹资方式和接种政策，发挥示范地区的引领作用。
二是，目前我国HPV疫苗供不应求，想要达到目标接种率，急需建设和优化HPV疫苗产业车间和设施，增加国内疫苗制造商的产能，同时，加快更多优质HPV疫苗的生产和审批流程，保障HPV疫苗的可持续供应，提高HPV疫苗的供应量。
三是，有调查结果显示，疫苗价格是影响HPV疫苗接种意愿的重要因素。可以通过探索价格谈判、集中采购等多种形式，推动HPV疫苗供应企业合理制定价格，降低HPV疫苗价格，同时，提高农村尤其是贫困地区适龄女孩的疫苗可及性，从而提高疫苗覆盖率。
四是，探索优化的HPV疫苗接种策略。有学者认为，为兼顾疫苗覆盖率和长期保护性，中国应积极探索优化HPV疫苗接种策略，或可考虑延长免疫间隔，集中当前有限资源，全力提高首剂覆盖率，建立人群免疫屏障，并于3-5年供应量充足后再行第2剂接种。
五是，提高适龄女性宫颈癌筛查率。以筛查为主的二级预防仍是宫颈癌防控的关键手段。政府应制定完善的宫颈癌筛查策略、提高基层地区筛查服务的有效性和可行性。
六是，建立规范化筛查管理和治疗。根据不同资源地区的医疗服务现状，因地制宜的制定和推广宫颈病变管理实践指南，规范基层地区对宫颈病变的管理和诊疗流程。同时，加快批准和引入更高性能的筛查技术，建立透明的招标程序以选择和采购HPV检测方法，并建立相应的监测和管理机制，以确保大规模筛查服务的质量。
