21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道最近几年，在医院门诊室，总能碰到一些患者拿着体检报告找医生询问：“我这次体检发现了10mm的甲状腺结节，该怎么办啊？身边好多人说，甲状腺结节是甲状腺癌的前兆，我这个是癌吗？可是，我什么不舒服的感觉都没有，家里也没有亲属患有甲状腺癌。”
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生活中有此焦虑的甲状腺结节患者并不在少数。根据中华医学会内分泌学会发布的《社区居民甲状腺疾病流行病学调查》结果显示，我国甲状腺功能亢进症的患病率为1.3%，甲状腺功能减退症患病率为6.5%，但甲状腺结节患病率高达18.6%，且女性甲状腺结节发病率明显高于男性。另外，今年3月份，《中华肿瘤杂志》公布2016年中国恶性肿瘤流行数据。其中在恶性肿瘤发病率方面，甲状腺癌在全国发病位居第7位。甲状腺癌主要发生于女性患者，尤其近10年来，女性甲状腺癌的发病人数每年增幅超过20%。
甲状腺疾病为何“重女轻男”？甲状腺结节是否最终都会演变成甲状腺癌？2023年5月25日至5月31日是第15个“国际甲状腺知识宣传周”，在此期间，21世纪经济报道记者专访了复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任医师王玉龙教授，请他介绍甲状腺疾病的规范化预防和诊治。
《21世纪》：请您介绍一下目前常见的甲状腺疾病中国居民的发病率？以及这类疾病的治愈情况如何？
王玉龙：甲状腺结节的发病率其实很高，尤其是女性很多会有甲状腺结节。在临床实践中我们发现，女性一生中约有50%-60%的可能性会发现有甲状腺结节，不过绝大多数的甲状腺结节都是良性的。而恶性的甲状腺癌，发病率相对于良性结节低很多，但目前仍然是常见恶性肿瘤发病率很高的疾病。以上海为例，在女性恶性肿瘤患者中，近15%的人都是甲状腺癌。在全国范围类，甲状腺癌大约可以排到女性恶性肿瘤的第七位，是40岁以下女性最常见的恶性肿瘤，在地理分布上来看，沿海地区相对更高，内陆则相对较低，甲状腺癌发病存在地区和性别分布不均衡的情况。
《21世纪》：甲状腺癌或者常见的甲状腺结节诱因是什么？为什么甲状腺癌多好发于女性？
王玉龙：从科学的角度来讲，甲状腺癌确定的病因和在女性高发之间并没有直接的答案。既往大家会发现，比如说像切尔诺贝利核泄露以后，周围被污染的区域中小孩、成人的甲状腺癌的发病率增高。也就是说，甲状腺癌和辐射，具备一个明确的相关性。但在上海，辐射相关的物质都是被国家严格管控，生活中很难接触到高放射性或者是核污染这些物质，但甲状腺癌的发病率依旧很高。
这主要是取决于两个因素，一是，20-40岁之间的年轻女性，入职、工作会有常规体检，可以及早发现疾病；二是，甲状腺是内分泌系统的器官，整体来说女性发病率是男性的3-4倍。如此，综合来看，女性人群的发病率相对高一些。此外，40岁以下女性压力普遍较大，这类人群需要加强对甲状腺结节的重视。
《21世纪》：有观点认为，长期碘摄入过量可导致甲状腺自身调节失衡和功能紊乱，进而导致甲状腺疾病发生。饮食中摄取的“碘”是甲状腺相关疾病的元凶吗？
王玉龙：目前市场上买到的加碘盐，碘的剂量很低。之所以说甲状腺癌和碘相关，主要还是从地理因素的空间分布上来看，东南地区、沿海地区的甲状腺疾病发病率比西北地区、内陆地区要高。这是由于东南地区、沿海地区人群食用海鲜比较多，这也可能是患有甲状腺癌的重要原因之一。同时，我们需要注意，东南沿海地区相对而言，经济、社会文化水平比较高，大众体检的频率、对健康状况的重视程度比内陆地区或者西部相对偏远地区要更好。医疗资源的可及性，包括体检、筛查的普及性，也决定了这些地区的高发病率。如此可见，甲状腺疾病发病不一定直接和碘具有相关性，至少目前没有明确证据证实高碘饮食，甚至食盐加碘和甲状腺疾病相关。
《21世纪》：越来越多的人会通过常规的体检B超被查出患有甲状腺结节，那么，患者出现哪些症状和迹象需要前往医院进行诊断及筛查？
王玉龙：目前，判断良性结节还是恶性结节，主要依赖甲状腺B超，这也是当下比较理想和常见的检查方法之一，具有特异性好、灵敏度高、分辨率高、准确率高、没有创伤和辐射、价格实惠等优点，也是人们发现甲状腺结节最常见的手段。正是得益于B超的普及，甲状腺结节超声检出率占到成人的20%～76%，90%以上的结节均为良性。至于哪些情况要做检查？定期的体检还是有必要的，但是要注意一点，体检往往检查时间比较短，而且体检医生并不是甲状腺超声专科医生，如果体检发生了甲状腺结节并不能给出一个明确的结论，是恶性还是良性？所以在发现了甲状腺结节之后，需要前往专科医院、综合性医院的甲状腺外科就诊，进行超声和甲状腺功能规范化检测，通常可以一年进行一次检查。早期癌症往往没有任何症状，都是靠体检发现，早期可以根据体检的结果可以再决定下一步是否要到相对专业的医院进行进一步的检查。
《21世纪》：不少人认为，甲状腺癌是一个“懒癌”，进展相对比较慢。从结节发展到癌过程是否会比较长？
王玉龙：不少人都有一个误区，结节越来越大，大到一定程度，良性的结节变成了恶性？事实上不是这样的。大多数的情况下，良性的结节永远都是良性，只是长得越来越大，这种大的结果并不会侵犯到周围组织。至于恶性结节，一开始就是恶性的，可能只有1-2毫米大小，只是随着时间越来越长，长到了3-4毫米甚至5毫米。所以，不少患者甚至部分医生都会认为：结节是不是由原来小结节的良性变成大结节的恶性？事实上并不是。当甲状腺超声提示恶性者，或结节＞25px时，也会推荐患者进行甲状腺细针穿刺细胞学检测证实是不是甲状腺癌。需要强调的是，发现甲状腺结节大可不必草木皆兵，但是一味的听之任之也是不可取。
《21世纪》：甲状腺癌分很多型，治疗一般分为手术治疗、放射性碘治疗和药物治疗，这三种治疗方式分别对应哪些不同类型的甲状腺癌？
王玉龙：甲状腺癌有类型非常好的、惰性的乳头状癌，也有居中的滤泡状腺癌、髓样癌，还有治疗效果最差的未分化癌。在甲状腺治疗上需要分型而治，不同的甲癌分型使用的治疗方法也不一样。但是大多数的患者面对的就是乳头状癌，占比有90%多。乳头状癌再进行一些区分，有早期的、小的，针对不同的阶段，干预的方式都不一样。
在临床上，我们面对甲状腺癌乳头状癌，如肿瘤小于5毫米，没有处在比较坏的位置，没有淋巴结转移，没有放射线史、没有家族史等这类患者可以不做处理，定期超声和甲状腺功能观察就可以。但是结节长到了5毫米以上或者更大的阶段就需要做手术，手术之后服用药物治疗基本就可以实现根治；如果患者已经出现肺转移，即便没有淋巴转移很重，病灶也很大，具备转移风险，这种情况下需要将甲状腺全切，或者已经存在的转移灶需要靠碘-131治疗。有很多情况下我们需要做基因分型，根据分型情况、病理类型判断是否会摄取碘-131。毕竟不是所有人都能从碘-131治疗中获益。甲状腺癌的治疗需要进行全流程的管理，在不同的疾病阶段有不同的方法。尤其是第一个阶段，选择哪些患者随访、哪些患者开刀，非常需要“技术活”。
《21世纪》：甲状腺癌种类繁多，特别是局部晚期或者分型较差的甲状腺癌亟需多学科综合治疗，我们了解到肿瘤医院浦东院区设立了相关多学科门诊。您认为MDT（多学科会诊）这一诊疗模式当前在甲状腺癌治疗中的应用情况如何？还有哪些值得探索的方向？
王玉龙：多学科治疗有外科、放疗、化疗、内科、超声等多个科室共同参与。尤其是对于中末期和晚期的患者，一个医生不可能掌握所有的手段，一定要各团队一起合作，通过多学科提高整体治疗的效果。复旦肿瘤医院是全国开展多学科诊疗最早的医院，每周三的早晨会有多学科门诊，每周能预约10个号，讨论病例，根据患者的情况决定到底哪个科的医生介入，按照什么样的顺序介入。另外，每周四下午在浦东院区有多学科特需门诊，多个科室的医生进行诊治。当然这是形式上的诊疗，多学科最主要的内涵是：无论是哪个科室的医生，一定要考虑给患者进行最优治疗方案。特别需要强调的是，不同的疾病在不同的阶段，开刀不是唯一办法，甚至不是最有效的办法，也不是说不能觉得只有通过开刀才能实现临床治愈，需要根据情况给患者做一个最合适、最优化的组合。这种有效组合，分次进行，逐渐进行、计划进行的模式是最省钱，受罪最少，治疗效果也最好的诊治模式。
《21世纪》：分型而治是很多肿瘤治疗的重要手段，也推动了基因诊断的发展。基因诊断在目前甲状腺癌的使用中具有怎样的作用？如何看待基因诊断在甲状腺诊治中的必要性？
王玉龙：这20年来，我们切切实实感受到肿瘤诊治领域的巨大进展，现在有很多患者拿着基因检测的报告，一边是穿刺的报告，一边是超声就来看病：“医生我应该怎么做？”这就是社会的巨大进步。但与此同时，我们需要明确，并非检测的基因越多越好，从诊断的角度来看，目前肿瘤医院开展最多的还是BRAF定量PCR检测方法，加上细针穿刺，联合应用，可以将诊断的灵敏度达到80%。BRAF基因突变的概率在整个甲状腺乳头状癌中占到70%。可以说，单靠BRAF一个基因检测，70%的甲状腺乳头状癌都能被诊断出来。如果再加上细针穿刺的细胞学诊断，就把原来30%-50%这部分的比例压缩得更低，整体诊断效果非常好。
另外，基因诊断是分子检测，对医生的主观经验的依赖度非常低，确实能把医生个人经验的因素控制且排除得更小。目前整个穿刺+BRAF基因检测是甲状腺乳头状癌非常有效的工具，值得推广。我们做过一个明确的研究，如果是用BRAF检测，加细针穿刺，再加上二代测序大Panel的方法，在肿瘤医院术前的甲状腺结节、乳头状癌良恶性诊断的灵敏度、准确度达到95%。这意味着100个人中，95个人可以实现明确诊断。
《21世纪》：近年来国内外甲状腺癌的发病率均呈上升趋势，对于甲状腺疾病我们又该如何实现有效预防？
王玉龙：如果有明确病因是可以预防，但甲状腺疾病的高危致病因素是电离辐射，较难预防。所以，只能从日常生活着手，保持健康的生活方式，拥有良好、积极、开放、包容的心态，这对甲状腺疾病而言可以有较好的预防效果。另外，“防”可以体现在“防重症”“防晚期”，以此提高治疗效果，积极、乐观地对待这些结节，采取科学有效的方法进行规范化治疗，不是所有结节都有必要进行手术，分型而治，最终将重症、晚期情况都杜绝，就真的达到了“健康中国”的目标，这也是对更好生活方式的一种追求。
