抗病毒药物被认为是新冠救治“黄金72小时”中的关键“武器”。
上海于1月3日开始，在115家二级、三级医院和113家社区卫生服务中心《社区医院》投入使用阿兹夫定片。
(相关资料图)
近日，复旦大学华山医院感染科主任张文宏表示：“社区医院是新冠患者救治的第一道关口，只要用对了救治方案，我认为绝大多数患者都能在”黄金72小时内得到缓解，进而防止由轻症转向重症。张文宏强调，在这宝贵的3天里，首先应该将新冠抗病毒小分子药物用下去。
1月4日，上海市发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》其中明确了成人与儿童出现哪些症状可判断为重型，以及新冠感染分级诊疗路径，还有提到了新冠小分子药物的使用方法，其中提到：在社区与基层医疗机构建议，重点应用于有重症高危因素的感染者；抗病毒药物的最佳治疗时机，是病程的早期，最好是发病的5天内。
另据宁波晚报1月4日报道，近期，有不少患者感染新冠后，眼部出现不适被确诊为病毒性角膜炎。医生介绍，感染新冠病毒后，人的抵抗力会有所下降，有些人不注意眼部卫生，或者是以前有角结膜炎病史的，就会有患上角结膜炎或者复发的可能。在感染新冠病毒以及康复期间，要注意休息，做好个人卫生。一旦眼睛出现畏光、流泪、眼痛、眼红甚至视物模糊，请及时到眼科门诊就诊，进行对症治疗。
病毒性结膜炎的眼部表现图片来源：宁波晚报
上海最新明确：出现这些症状可判断为重型
据国家传染病医学中心联盟，当前，新冠病毒奥密克戎变异株在全球流行，我国也面临着疾病流行的巨大挑战。随着人群接种新型冠状病毒疫苗(简称新冠疫苗)覆盖率的逐步提高，对其传播力增强和致病性降低认识不断加深。临床认识到早期规范化治疗的重要性，特别是抓住脆弱群体感染后的早期救治时间段，给予抗病毒与抗炎症治疗，将显著降低新冠病毒感染的重症率与病死率。上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心在国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》基础上，一起重新编写了《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》(基层医疗机构简版)，以期能对各级医疗机构和医生在具体病例分级管理和诊疗中提供参考和指导。下面就基层临床治疗的要点逐一介绍。
一、临床分型
1.轻型与普通型：出现发热、乏力、干咳、咽痛或咽部不适、全身不适等临床相关症状，但未有呼吸困难与氧饱和度下降。如有条件完善肺部CT或者胸片等影像学检查，未见肺炎表现者可诊断为轻型；影像学见肺炎表现者可诊断为普通型。
2. 重型：
成人符合以下任意一项可判断为重型患者：
①出现气促，RR≥30次/分；
②在静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
③动脉血氧分压(PaO2)/ 吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg；
④肺部影像学检查显示24~48 h内病灶明显进展>50%者。
儿童符合以下任意一项：
①超高热或持续高热超过 3 天；
②出现气促；
③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
④有辅助呼吸现象；
⑤出现嗜睡、惊厥；
⑥拒食或喂养困难，有脱水征。
3. 危重型：符合以下任意一项者可判断为危重型。
①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；
②出现休克；
③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。
二、易进展至重症的高危人群
目前，新冠感染后易进展为重型和危重型的高危因素包括：
①年龄≥60岁；
②心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；
③免疫功能缺陷；
④肥胖(BMI≥30)；
⑤围产期女性；
⑥重度吸烟者；
⑦儿童合并有某些基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病、异常血红蛋白病、重度营养不良等)、或免疫缺陷或低下患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；
⑧未全程以及未加强接种新冠疫苗者。
三、新冠感染分级诊疗路径
轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。
有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。
四、临床基本治疗要点(四步简易治疗法)
(一)一般治疗
应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。
(二)口服小分子抗病毒药物
抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的5天内。目前已经上市可供选择的药物包括：
1. 奈玛特韦/利托那韦片：用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者，推荐在发病5天以内使用。用药应注意和其他合并用药之间的相互作用，可以根据药品说明书的规定，停用有药物相互作用的禁忌用药，而必需用药(如降压药等)可选择无药物相互作用的替代用药。重度肝、肾功能损伤(eGFR<30ml/min/1.73m2)不建议使用本品；中度肾功能损伤(eGFR 30~60ml/min/1.73m2)减量至奈马特韦片1片联合利托那韦1片，每12小时口服一次。
2. 阿兹夫定：用于治疗普通型成年患者。空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、肾功能损伤患者慎用。
3. 其他可及的小分子药物：正在上市或者即将还会有更多的小分子药物上市，如莫努匹拉韦等，可以根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。
(三)糖皮质激素应用
无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，可在病情出现进展的初期提早应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松(0.75mg/片)或者醋酸泼尼松(5mg/片)每日4-6片口服。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。治疗72小时后病情显著缓解者，可减量至2-3片/天，再治疗3-5天。
对于在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量(根据病情采用地塞米松5-10mg，或者甲泼尼龙20-60mg/d)短期应用(5天左右)，病情严重或合并ARDS者，可适当加大剂量与延长疗程。
(四)氧疗和呼吸支持
重视发生低氧原因的鉴别。积极采取支持氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中，患者出现较长时间的低氧。需要将达到氧饱和度93%以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗。
五、其他能改善预后的治疗方法
(一) 抗凝治疗
原有接受抗凝且血D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。血D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现D-二聚体升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，剂量为60~100U/kg/d，分1~2次/天使用。
(二) 俯卧位通气治疗
具有重症高危因素、病情进展较快的普通型患者、以及重型或危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗。各基层单位可以根据下发的俯卧位通气流程和影像教学材料，在上级医院的指导下普遍开展俯卧位通气的使用。
(三)中西医结合救治方案
中医治疗立足祛邪与扶正协调并进。普通发热病例，宜疏风清热，解毒利咽为主。重症病例，应重视肠道管理，肺肠同治，如采用生大黄、宣白承气汤、大承气汤等进行口服、鼻饲或灌肠，保持大便通畅，日2~3行糊状便。
张文宏：“抗病毒药一定要先用上”
据第一财经报道，复旦大学华山医院感染科主任张文宏日前在一场内部培训会上这样表示，“社区医院是新冠患者救治的第一道关口，只要用对了救治方案，我认为绝大多数患者都能在‘黄金72小时’内得到缓解，进而防止由轻症转向重症。”
张文宏强调，在这宝贵的3天里，首先应该将新冠抗病毒小分子药物用下去，“当前，二级和三级医院的床位周转一定是慢的，早期的轻症患者辗转于大医院排队、就诊、吊水，反而可能会延误、加重病情。在治疗的初期，在没有合并细菌感染时，一定要对症下药。”
图片来源：健康闵行
“其次，为了防止轻症转重症，一旦检测到患氧饱和度有所下降，那一定是肺部功能出现了问题，可以配合用一定的激素，”我们社区医生也不用过度担心激素使用、或者血糖控制等问题。激素是目前为止在轻症向重症转化的高危人群中明确有效的药物，而胰岛素、口服降糖药等也能在监测下同步使用。
张文宏建议，患者不必全部去二级、三级医院挂水，“可以在二级医院将补液配好，回到社区医院输液，再结合社区医院开具的抗病毒药物即可。”他举例，“比如，一位轻症新冠患者，如果没有合并细菌感染的话，第一天，可以在补液里加少量的地米塞松，同时在社区医院吸氧。可能1个多小时后，他的热度就会下降、氧饱和度也会改善，晚上回去再补充些蔬菜、盐分和炖蛋，人的状态也会好很多。随后第二、三天，可以根据患者状况陆续减少药品剂量，或者输液改成口服等。”
除了张文宏，还有多名医生表示，要尽早用抗病毒治疗药物。
据澎湃新闻，复旦大学附属华山医院感染科副主任王新宇向记者透露，Paxlovid推荐给出现症状5天内有发展成重症风险的轻中症人群使用，越早用进展成重症的风险就越小，太晚使用，效果往往不佳。王新宇强调，Paxlovid需要注意药物相互作用，特别是对于慢性病平时就合并使用多种药物的患者，对这些药物必须逐一核对，如有禁忌则应该停用相关药物或者换药。同时对于肝肾功能不全的患者，也需要进行剂量调整甚至就不适合使用了。基于上述理由，该类药物一定要在专业医师的指导下使用。
“小分子抗毒药物有一个特点，用药要趁早，等病重了，再用这一药物，就没有效果了。”上海和睦家医院的黎晓光坦言，Paxlovid药物在临床上主要用于中轻症患者，能起到抑制病毒复制的作用，防止疾病重症化，但病人一旦已经发展为重症，就可能意味着产生了炎症风暴，身体机能紊乱，这时候再用药就意义不大了。
同时，新冠小分子药物的使用方法也被写进了上述的《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》(基层医疗机构应急使用简版)，内容显示，抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的5天内。
目前，上海在社区医院也已铺开Paxlovid和阿兹夫定。
· 上海于1月3日开始在115家二级、三级医院和113家社区卫生服务中心(社区医院)投入使用阿兹夫定片。
· 此前2022年12月30日，上海黄浦区、嘉定区、长宁区等部分社区卫生服务中心也到货了部分Paxlovid(奈玛特韦/利托那韦片)，供辖区内有转重症风险因素的新冠患者使用。
三甲医院：
开Paxlovid有严格限制的条件
据澎湃新闻报道，“现在这个药(Paxlovid)我们医院仅开放在呼吸科这一个科室来开，需要呼吸科副高以上医师才能开具。”1月3日，上海一家三甲医院药师向记者透露，目前该院Paxlovid有库存，能够开给最需要的患者，“已经开了很多”。
该药师表示， Paxlovid用于有可能发展成为重症/危重症的轻症人群(无低氧)，使用时机为症状出现5天内。呼吸科医生在开药时，需要综合判断患者的情况，优先为最需要的患者开，比如65岁以上的老年人、有基础疾病的高危人群等。价格方面，该药师称Paxlovid一盒1890元，可通过医保甲类支付。 另一家上海三甲医院医生告诉记者，Paxlovid货源很紧张，有时甚至供不上来。“我们医院一直在争取，1月2日刚进来一批药，但量也不多。”该医生表示，现在的供应略好于2022年12月下旬，医生开药时优先用于最急需的那批患者。
“现在Paxlovid已在上海社区卫生服务中心逐渐铺开了，其实有重症倾向的轻症患者，可以去社区卫生服务中心开，不用挤在三甲医院，像我们医院也只能优先住院病人。”上述医生说。他还表示，阿兹夫定的供应相对充足，长期以来正常满足患者的开药需求。
在记者采访中，部分三甲综合性医院表示：Paxlovid药物主要用于医院住院患者使用。有一部分医院能在呼吸科门诊开药，但对医生和患者都有严格的限制条件。
不是过敏“阳了”之后多人已中招，医生提醒
“我阳了以后右眼红3天、流泪明显增加了”“我发烧好了以后左眼磨、怕光很明显”“我测抗原阳了2天后看东西有点模糊”……
近日，全国多地出现多例感染新冠病毒后发生眼部不适的患者。医生提醒：感染新冠后发现有眼部症状，要警惕病毒感染引起的结膜炎，应尽快到眼科就诊。
案例一：
8岁男孩眼睛红肿是药物过敏？
“妈妈，我的眼睛有点看不清东西。”正当张女士心里犯嘀咕的时候，小宇的话让她紧张起来，于是赶紧将孩子带到医院。
宁波北仑二院皮肤科主任张良德了解小宇的病情后认为，这红斑并非是过敏所致，他建议张女士带小宇去眼科就诊。
经过细致观察，眼科副主任胡静微发现，小宇的双眼膜呈不规则白点状浸润。结合孩子时不时流泪、眼睛睁不开、视力模糊等症状，胡静微判断小宇确实不是药物过敏，而是得了病毒性角结膜炎。
案例二：
30岁男子高烧第二天眼睛红肿、不停流泪，是得了“哭株”？
无独有偶，当天下午，30岁的胡先生也因眼睛分泌物过多来院就诊。据胡先生自述自己是个工作狂，因为年关将近，公司的事情很多，想着自己年轻扛一扛就好了。于是他在感染新冠病毒后的第一天，发着39.5度的高烧还在公司里上班。谁知第二天早晨起来，胡先生发现自己的眼睛变得又肿又红，眼睛分泌物也增多，还不停流眼泪。
这难道是中了传说中的“哭株”？趁着中午休息间隙，他赶紧到医院检查，最终也被确诊为病毒性角结膜炎。好在胡先生就医早，病情不重，胡静微在给他开具药物后，提醒他回家多休息，两天后再来复查。
案例三：
20多岁姑娘发烧后眼红畏光流泪
“我发烧3天后出现眼睛明显不适，好几天了，怎么办？” 近日，小邹(化名)姑娘不顾身体还虚弱，急冲冲来到浙江省人民医院眼科向医生诉说。
20岁出头的小邹说，阳后发热差不多到第3天，感觉眼睛有明显不适，眼红，看东西不舒服，怕光，还流眼泪，分泌物增多。
她赶紧上网查了，对号入座，觉得有点像病毒引起一些角膜炎，“……会严重影响视力，甚至引起角膜白斑、整个角膜穿孔……”这把小邹吓得不轻，再也躺不住了，连忙上医院。
“检查发现其实还是一个病毒引发继发的细菌性结膜炎的改变，问题倒不是特别大。”接诊医生、该院眼科主任助理、副主任医师刘辉说，眼部检查做出来都还好，所以就给予了相应抗菌抗炎治疗，就是滴眼药水即可。除了小邹，这天还接诊一位阳后出现眼睛明显不适的病人。
“阳”后眼睛不适怎么办
武汉科技大学附属天佑医院(同济天佑医院)眼科胡维琨主任介绍，新型冠状病毒感染后，新冠病毒通过欺骗血管紧张素转换酶2 (ACE-2)的受体细胞，从而病毒进入人体，也能存在眼部，其中眼部最常见的表现就是结膜炎，主要症状包括结膜充血、眼分泌物增多、眼部瘙痒、眼睛酸痛、畏光、视力模糊等。
宁波北仑二院眼科副主任胡静微介绍，近期像这样感染新冠病毒后，出现病毒性角结膜炎的患者不在少数，眼科最近接诊的患者中有近1/5这样的患者。胡静微表示，人在感染新冠病毒后，人体各方面的抵抗力会有所下降，有些人不注意眼部卫生，或者是以前有角结膜炎病史的，就会有患上角结膜炎或者复发的可能。
她还提醒，在感染新冠病毒以及康复期间，要注意休息，做好个人卫生。一旦眼睛出现畏光、流泪、眼痛、眼红甚至视物模糊，请及时到眼科门诊就诊，进行对症治疗，保护好自己的视功能不受影响。
浙江省人民医眼科眼科主任助理、副主任医师刘辉主表示提醒，生活中要注意眼卫生，手眼接触可能会增加结膜炎的发生，因此要尽量避免用手揉眼睛，以免发生眼部感染；阳后有眼部不适症状(眼红等)，应停止佩戴隐形眼镜、美瞳等，避免引起眼睛感染及其他不适。
专家提示
正常人群中出现眼部症状比例高达40% ，因此出现眼部症状并不一定意味着一定感染了新冠病毒。出现眼部症状不要惊慌，除了感染新冠，可能还有其他潜在原因，如其他病毒、细菌、过敏和化学物质引起。
如果出现了发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，要考虑可能奥密克戎感染，最好到医院确诊，如果是新冠病毒导致的结膜炎，可以选用抗病毒滴眼液如更昔洛韦眼水或凝胶，人工泪液如玻璃酸钠眼水等治疗1-2周，绝大多数患者完全治愈，如果眼分泌物增多需要擦拭干净再使用上述药物，睡前加用抗生素眼膏如红霉素眼膏。
最后，提醒大家要多吃维生素含量高的食物，以及适量摄入蛋白质丰富的食物，勤洗手，没有洗手时尽量不要用手揉眼等，预防新冠病毒引起的结膜炎。
另据中国新闻网，上海市眼病防治中心(上海市眼科医院)视光中心诸晓枫医生4日接受采访时提示，特殊时期，民众尽量不要不要用手揉眼睛、避免长时间用眼、尽量不要佩戴任何类型隐形眼镜。
（文章来源：每日经济新闻）
